Τό  Κόστος τῶν Ὑπηρεσιῶν μίας Ἡμερήσιας Ψυχοθεραπευτικῆς Μονάδας

Το  Κόστος των Υπηρεσιών μίας Ημερήσιας Ψυχοθεραπευτικής Μονάδας

Κωστόπουλος Χ., Καραποστόλη Ν., Πολύζος Ν., Μπαρδῆς Β., Μπαρτζώκας Δ., Πιερράκος Γ., Τσέγκος Ἰ.Κ., 2003. «Τό Κόστος τῶν Ὑπηρεσιῶν μίας Ἡμερήσιας Ψυχοθεραπευτικῆς Μονάδας». Ψυχιατρική, 14 (2), σ. 121-135.

Η επαρκώς τεκμηριωμένη πλέον άποψη για το υψηλό κόστος των “κλασσικών” ψυχιατρικών υπηρεσιών, ιδιαιτέρως των παρεχομένων από νοσοκομεία και ιδρύματα, έστρεψε το ενδιαφέρον σε εναλλακτικούς τρόπους θεραπείας, όπως είναι οι βασιζόμενες στην κοινότητα ψυχιατρικές υπηρεσίες. Μία ανάλογη θεραπευτική προσέγγιση εφαρμόζεται από  το 1980  στο Ανοικτό Ψυχοθεραπευτικό Κέντρο (ΑΨΚ), το οποίο λειτουργεί ως μία ανοικτή, ημερήσια, δευτερο-βάθμια μονάδα περίθαλψης. Τα ερευνητικά δεδομένα για την εκτίμηση των διαφόρων μορφών κόστους αναλόγων υπηρεσιών είναι έως σήμερα ελάχιστα. Σκοπός της παρούσης μελέτης, η οποία αποτελεί μέρος μίας ευρύτερης οικονο-μικής αξιολόγησης του ΑΨΚ, είναι να παράσχει, εκτός των αριθμών, και επαρκή ποιοτικά στοιχεία, σχετικά αφ’ ενός μεν με το κόστος λειτουργίας του θεραπευτικού οργανισμού, αφ’ ετέρου δε και με το κόστος της ψυχοθεραπείας για τον θεραπευόμενο. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν την υπόθεση για το χαμηλότερο κόστος της ψυχοθεραπείας για τον ασθενή όσο και για τήν οικονομική αυτάρκεια μίας ημερησίας ψυχοθεραπευτικής μονάδας μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα.

Λέξεις ευρετηρίου: κόστος υπηρεσιών υγείας, κοινοτική προσέγγιση, ημερήσια ψυχοθεραπευτική μονάδα

The Cost of Therapy Services Provided by a Day Psychotherapy Unit

Ch.Kostopoulos, N.Karapostoli, N.Polyzos, V.Bardis, D.Bartsokas, G.Pierrakos, I.K.Tsegos
Open Psychotherapy Centre

Cost accounting has an active part in the allocation of scare resources and in measuring the efficacy of the therapy services. Due to the fact that the cost of the provided “classical” psychiatric services (hospitalization, pharmaceutical therapy e.t.c.) is too high, there is an increasing interest to other health care alternatives, i.e. community based psychiatric care. However, much of the “psychiatric reform” process through out Europe,  is not based on knowledge of the cost and efectiveness of various interventions.Until recently there was no evidence to support that communal or other day care mental health services are preferable to institutional ones.

The Open Psychotherapy Centre is an autonomous, self-sufficient and non profit psychotherapy day center, which is not financial supported by any organization inside or outside Greece. It has adopted from the very beginning (1980) the communal approach both in therapy and administrative structure and set a rather ambitious target: to provide psychotherapy to severely disturbed patients on a daily basis. Research data estimating the various forms of cost for such services are still very few. The aim of the present study is the measurement of psychotherapy’s financial cost both for the patient and for the providing organization.

To determine and analyse the monetary cost of treatment services the basic principles of cost analysis were used: coding is through logistic analysis (the analysis of bills per cost center and expense category), determination of the Direct, Indirect and Operational or Shared-out Cost, stable and variable cost. The final product of the analysis is the “therapeutic hour”.

The results which have been arised confirm: a) the operational viability of the unit, b) the observance of the constitutio’s principles (i.e. good working conditions, practicing psychotherapy on a daily basis especially for the seriously disturbed patients, psychotherapy may be accessible to all patients, regardless their diagnosis or economic status), c) the low cost of psycho-therapy for the patient and the providing organization, especially that of group psychotherapy (Group Analysis and Therapeutic Community) comparatively to  dyadic psychotherapy.

The comparison of the results of the present study in relation to other mental health care services in Greece was not possible due to the lack of relevant evidence.

Key Words: cost of therapy services, communal approach, day psychotherapy unit

Ι. Εισαγωγή

Τις τελευταίες δεκαετίες παρατηρείται διεθνώς ένα διαρκώς αυξανόμενο ενδιαφέρον για το κόστος παροχής υπηρεσιών υγείας, γεγονός που έχει οδηγήσει στην καλύτερη ενημέρωση γύρω από τα θέματα οικονομικών της υγείας ή, κατ’ άλλους συγγραφείς, στην επονομαζόμενη ²παγκόσμια επιδημία² μεταρρύθμισης στην περίθαλψη. Ειδικότερα, σύμφωνα μέ τους Rice et.al¹, η ψυχιατρική περίθαλψη καταλαμβάνει ένα σημαντικό μέρος του διεθνούς ενδιαφέροντος τόσο όσον αφορά στο κόστος, όσο καί  τις επιχειρούμενες προσπάθειες μεταρρύθμισης. Πολλοί ερευνητές ^1,2,3,4  υποστηρίζουν ότι η πρόοδος και οι αλλαγές, που έχουν συντελεσθεί στά πλαίσια της μεταρρύθμισης των υπηρεσιών ψυχικής υγείας κατά την προηγούμενη δεκαετία στην Ευρώπη, τεκμηριώνουν τη στροφή προς την κοινοτική μέριμνα.

Ωστόσο, στο μεγαλύτερο μέρος τους οι ανωτέρω διαδικασίες μεταρρύθμισης δέν βασίζονται σε συγκριτικά στοιχεία όσον αφορά στο κόστος και την αποτελεσμα-τικότητα των διαφόρων παρεμβάσεων. Συζητείται ευρέως η έλλειψη δεδομένων βάσει των οποίων θα διαμορφωθεί η πολιτική για την ψυχική υγεία, καθώς και η αναγκαιότητα ύπαρξης ολοκληρωμένων οικονομικών αξιολογήσεων. Έως τό 1992, δεδομένα που υποστήριζαν οτι η κοινοτική ή και άλλες ημερήσιας βάσης υπηρεσίες ψυχικής υγείας είναι αποτελεσματικότερες από την περίθαλψη σε ιδρύματα, ήταν σχεδόν ανύπαρκτα. Συνέβαινε, λοιπόν, το παράδοξο να επιχειρείται αλλαγή πολιτικής χωρίς την ύπαρξη δεδομένων αξιολόγησης του κόστους και των ωφελημάτων για τον ασθενή και το περιβάλλον του. Απο τότε έως σήμερα έχουν γίνει, κυρίως στην Αγγλία και τις ΗΠΑ^5,6 ορισμένες, όχι όμως επαρκείς, προσπάθειες να συμπληρωθεί το κενό.

Η Ελλάδα ακολούθησε τη διεθνή μεταρρυθμιστική τάση, παρά το γεγονός ότι έλειπαν καθ’ ολοκληρίαν τα οικονομικά δεδομένα που απαιτούνται για να δικαιολογήσουν τις όποιες νέες επιλογές. Η πολυσυζητημένη ψυχιατρική μεταρρύθμιση συνοψίζεται στην προσπάθεια μείωσης του αριθμού των εγκλεισμών και της ασυλοποίησης και στον πολλαπλασιαμό των εναλλακτικών μεθόδων αντιμετώπισης. Σύμφωνα μέ στοιχεία της έρευνας των Δερβένη, Πολύζου⁷ ο αριθμός των κλινών στο δημόσιο τομέα μειώθηκε κατά 40% ενώ, αντιστοίχως, στόν ιδιωτικό  κατά 23%, μεταξύ των ετών 1983 και 1994. Στο ίδιο χρονικό διάστημα η διάρκεια παραμονής στα δημόσια ψυχιατρεία μειώθηκε σχεδόν κατά το ήμισυ (από 207 ημέρες σε 117). Αντιθέτως, στις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές ο μέσος χρόνος νοσηλείας αυξήθηκε από 66,1 σε 97 ημέρες. Σύμφωνα με την ανωτέρω έρευνα ⁷, στην Ελλάδα, όπως και σε άλλες δυτικές χώρες, παρατηρείται μία αυξανόμενη, με την πάροδο του χρόνου, ζήτηση των υπηρεσιών ψυχικής υγείας, ενώ, παράλληλα, και ο αριθμός των ψυχιάτρων σημείωσε αύξηση κατά 84%, των άλλων δε επαγγελματιών ψυχικής υγείας κατά 36% .

ΙΙ.  Σκοπός και Πλαίσιο της Μελέτης

Η τεκμηριωμένη, λοιπόν, διαπίστωση του υψηλού κόστους των “κλασσικών” ψυχιατρικών υπηρεσιών, των παρεχομένων από νοσοκομεία και ιδρύματα, έστρεψε το ενδιαφέρον σε εναλλακτικούς τρόπους θεραπείας, όπως είναι οι βασιζόμενες στην κοινότητα υπηρεσίες. Μία ανάλογη θεραπευτική προσέγγιση εφαρμόζεται από το 1980 στο Ανοικτό Ψυχοθεραπευτικό Κέντρο, το οποίο λειτουργεί ως μία ανοικτή, ημερήσια, δευτεροβάθμια μονάδα περίθαλψης.

Η παρούσα μελέτη φιλοδοξεί να παράσχει στοιχεία σχετικά με το κόστος λειτουργίας του θεραπευτικού οργανισμού (του ΑΨΚ), αλλά και με το κόστος της ψυχοθεραπείας για τον θεραπευόμενο, συμβάλλοντας στη συγκέντρωση σχετικών ερευνητικών δεδομένων, τα οποία, εξ όσων γνωρίζουμε, είναι περιορισμένα όσον αφορά στο χώρο ψυχικής υγείας στην Ελλάδα. Η εργασία αποτελεί τμήμα μίας ευρύτερης οικονομικής μελέτης και ανάλυσης των υπηρεσιών του ΑΨΚ για το έτος 1999, και πραγματοποιήθηκε με τη στενή συνεργασία ομάδας ειδικών στη διοίκηση και τα οικονομικά της υγείας (Πολύζος, Μπαρδής, Μπαρτσώκας, Πιερράκος) ⁸ καί ωρισμένων εκ των συνεργατών του ΑΨΚ (Κωστόπουλος⁹, Καραποστόλη, Τσέγκος) ¹⁰.

Δεδομένης της στενής σχέσης του κόστους των υπηρεσιών ενός οργανισμού και της δομής, της λειτουργίας και των αρχών του, είναι απαραίτητο να αναφερθούν ορισμένες βασικές πληροφορίες αναφορικά με τον συγκεκριμένο οργανισμό. Πρόκειται για ένα αυτόνομο, αυτοδιοικούμενο, μη Κερδοσκοπικό Κέντρο Ημέρας, το οποίο δεν επιχορηγείται ούτε ενισχύεται οικονομικώς ή αλλέως πώς από οιονδήποτε φορέα ή οργανισμό εντός ή εκτός Ελλάδας. Εκτός από τον θεραπευτικό τομέα, οι δραστηριότητες του ΑΨΚ επεκτείνονται και στούς τομείς της εκπαίδευσης και της έρευνας καί έχουν συζητηθεί σε δημοσιεύσεις καί ανακοινώσεις κατ΄ επανάληψη (Τσέγκος^11,12). Το σύνολο των δραστηριοτήτων απεικονίζεται στο οργανόγραμμα (Πίνακας 1).

Οι θεωρητικές και μεθοδολογικές καινοτομίες, οι οποίες εφαρμόσθηκαν εξ αρχής, δεν αφορούν μόνο στη θεραπευτική και εκπαιδευτική δραστηριότητά του, αλλά και στην ίδια τη δομή και την οργάνωσή του (διοικητική και οικονομική). Πρόκειται για μία μορφή ομαδοκεντρικής διοίκησης και λειτουργίας ανοικτών συστημάτων, όπου δεν αξιοποιείται μόνον η μικρή ομάδα αλλά και η μεγάλη, και όπου η ιεραρχική πυραμίδα έχει διευρυμένη βάση. Σύμφωνα μέ τον Τσέγκο ¹³, στην Κοινοτική Προσέγγιση, όπως αποκαλείται, λειτουργούν θεσμο-θετημένες μικρές και μεγάλες ομάδες, όπου συζητούνται τα θέματα τα οποία καθ’ οιονδήποτε τρόπο αφορούν στα μέλη του προσωπικού, και όπου ο καθένας έχει τη δυνατότητα να ενδιαφέρεται και να γνωρίζει προσωπικά τους συναδέλφους του καθώς και να συμμετέχει υπεύθυνα στην εύρυθμη λειτουργία του οργανισμού. Στον Πίνακα 2 απεικονίζεται η ροή των βασικών διαδικασιών, από την είσοδο ενός ασθενούς για θεραπεία έως την αποχώρησή του.

Οι θεραπευτικές δραστηριότητες του οργανισμού απευθύνονται σε άτομα (ενήλικες, παιδιά, εφήβους, ζεύγη, οικογένειες) πού αντιμετωπίζουν ψυχολογικά προβλήματα οιουδήποτε τύπου, με την προϋπόθεση ότι προσέρχονται με τη θέλησή τους. Ενδεικτικά, ως προς τη διαγνωστική κατηγοριοποίηση των ενηλίκων θεραπευομένων στον οργανισμό συμφώνως προς το DSM IV ¹⁴ , παρατίθεται στους Πίνακες 3 & 4  η κατανομή των θεραπευομένων ως προς τη διάγνωση συμφώνως με την πλέον πρόσφατη μελέτη χαρακτηριστικών των θεραπευομένων στο ΑΨΚ (Τζιότζιου κ.ά.., 2002 ¹⁵).

Όσον αφορά στο θεραπευτικό προσωπικό του οργανισμού, αυτό κατά το έτος της μελέτης (1999), αποτελείται από 68 συνεργάτες όλων των ειδικοτήτων όπως φαίνεται στον Πίνακας 5. Όλα τα μέλη του προσωπικού, πέραν της βασικής επαγγελματικής τους ταυτότητας, έχουν εκπαιδευθεί και σε μία τουλάχιστον ψυχοθεραπευτική προσέγγιση (Ομαδική Ανάλυση, Ψυχόδραμα-Κοινωνικοθεραπεία, Θεραπεία Οικογένειας) σε πενταετείς ή τετραετείς επαγγελματικές εξειδικεύσεις, τις οποίες οργανώνουν τα αντίστοιχα ινστιτούτα. Η πλειοψηφία των Ψυχολόγων έχει ολοκληρώσει την εκπαίδευση στην Ψυχολογική Αξιολόγηση στο Ινστιτούτο Διαγνωστικής Ψυχολογίας. Η εποπτεία των θεραπευτικών δραστηριοτήτων θεω-ρείται αυτονόητη για όλους τους θεραπευτές. Πραγματοποιείται σε τακτική βάση από τα Ινστιτούτα και είναι τόσο δυαδικού τύπου, όσο κυρίως Ομαδικοαναλυτική Εποπτεία (Τσέγκος ¹⁶) εν παραλλήλω προς τις εβδομαδιαίες ομάδες προσωπικού. Είναι εύλογο ότι η προηγούμενη κλινική εμπειρία των θεραπευτών ποικίλει μεταξύ της τριαντακονταετίας (μέγιστο) και της πενταετίας (κατ’ ελάχιστο).

ΙΙΙ. Μεθοδολογία

Η μεθοδολογική προσέγγιση περιγράφεται κατωτέρω, εν σχέσει με τα δύο επί μέρους ζητούμενα της μελέτης:

Α. Το Κόστος Λειτουργίας για τον Οργανισμό

Η κατανομή και ο επιμερισμός των στοιχείων της Γενικής Λογιστικής σε κατηγορίες εξόδων (κόστος) κατά τομέα και στη συνέχεια κατά τμήμα και δραστηριότητα απετέλεσε την πρώτη αναγκαιότητα που αντιμετωπίσαμε στη διαμόρφωση της μεθοδολογίας. Η δεύτερη βασική ανάγκη, την οποία πρέπει να ικανοποιήσει η μέθοδος της έρευνας, έχει σχέση με την μονάδα μέτρησης του οικονομικού αποτελέσματος. Επειδή, εκ των πραγμάτων, το τελικό προϊόν της λειτουργίας του ΑΨΚ είναι η θεραπευτική ώρα, επιλέξαμε να καθορίσουμε αυτήν ως μονάδα μέτρησης. Βάσει αυτού του σκεπτικού, η μέθοδός μας καταλήγει στην εξίσωση:

Χ =  Ψ : Ω, δηλαδή

Χ (Κόστος) = Ψ (Δραχμικό Κόστος) : Ω (Αριθμός Παραγομένων Ωρών)

όπου σε ετήσια βάση (1999), Χ είναι η μετρούμενη δραστηριότητα, Ψ το κόστος της δραστηριότητας και Ω ο αριθμός των ωρών που διαρκεί. Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τη δομή και λειτουργία του ΑΨΚ, την οποία περιγράψαμε κατά το αναγκαίον προηγου-μένως, και προκειμένου να γίνει ακριβής εκτίμηση του κόστους, προσδιορίσαμε τα κάτωθι:

1. Κέντρα Κόστους

Πριν από τη διαδικασία κοστολόγησης καθορίσαμε τα Κέντρα Κόστους, τα οποία υφίστανται στη λειτουργία του οργανισμού και είναι:

• Ο Θεραπευτικός Τομέας: Είναι η μεγαλύτερη σε έκταση λειτουργία από κάθε άποψη (ώρες, απαιτούμενο προσωπικό, αριθμός θεραπευομένων), πλην της χρηματοοικονομικής.
• Ο Εκπαιδευτικός–Ερενητικός Τομέας: Στον τομέα αυτόν ανήκουν τα τέσσερα Ινστιτούτα, τα οποία οργανώνουν και εποπτεύουν τις μεταπτυχιακές επαγγελματικές εκπαιδεύσεις, το Τμήμα Σεμιναρίων, το οποίο οργανώνει Ετήσια Εισαγωγικά Σεμινάρια ή ΄Εκτακτα, Ημερίδες, Συνέδρια, Διαλέξεις, η ΄Ερευνα κ.ά. Η εκπαιδευτική είναι η αποδοτικότερη, χρηματοοικονομικά, λειτουργία, όπως θα φανεί στη συνέχεια.
• Ο Διοικητικός Τομέας: Αφορά στη διοικητική λειτουργία, η οποία υποστηρίζει τις δύο ανωτέρω.
• Η Χρηματοοικονομική Λειτουργία: Πρόκειται για το κόστος του χρήματος σε σχέση με το χρόνο, δηλ. ο τόκος κ.α.

2. Οι Φορείς του Κόστους

Συγκεντρώσαμε τα διάφορα είδη εξόδων τα οποία πραγματοποιούνται στα Κέντρα Κόστους καί τα κατανείμαμε στους Φορείς Κόστους, οι οποίοι για τον Θεραπευτικό Τομέα είναι οι θεραπευτικές πράξεις και, κατόπιν, τα συγκρίναμε με τα αντίστοιχα έσοδα απ’ αυτές. Σημειωτέον ότι, το κόστος της Διοικητικής και Χρηματοοικονομικής Λειτουργίας επιμερίστηκε στους παραπάνω φορείς με τη χρήση συντελεστού επιβάρυνσης.

3. Τρόπος Κοστολόγησης (Φύλλο Κοστολόγησης)

Το Φύλλο Κοστολόγησης που δημιουργήσαμε, είναι κοινό για όλους τους φορείς κόστους, λόγω της ομοιομορφίας τόσο της διαδικασίας παραγωγής των υπηρεσιών, όσο και των διαφόρων δαπανών που υπολογίζονται σε αυτό.

Η δομή του Φύλλου Κοστολόγησης ακολουθεί τη μέθοδο του διαχωρισμού του κόστους σε σταθερό κόστος, το οποίο δεν επηρεάζεται από τις σημαντικές αλλαγές του όγκου των δραστηριοτήτων και σε μεταβλητό κόστος, το οποίο επηρεάζεται από τις μεταβολές του επιπέδου παραγωγής υπηρεσιών.

4. Τρόπος Μερισμού (Φύλλο Μερισμού)

Το Λειτουργικό Κόστος αποτελείται από στοιχεία κόστους (έξοδα-δαπάνες) τα οποία είτε πραγματοποιούνται αποκλειστικά για συγκεκριμένο τμήμα ή υπηρεσία, οπότε επιβαρύνουν μόνο αυτό και καλούνται άμεσα στοιχεία κόστους (π.χ. αμοιβές θεραπευτών) είτε αφορούν σε περισσότερα τμήματα ή υπηρεσίες, οπότε κατανέμονται στις επιμέρους θέσεις (φορείς κόστους) μετά από μερισμό και καλούνται έμμεσα στοιχεία κόστους.

Β. Το Κόστος της Ψυχοθεραπείας για τον Θεραπευόμενο

Η μέθοδος που εφαρμόσθηκε έχει και σε αυτή την περίπτωση ως μονάδα μέτρησης την θεραπευτική ώρα. Ισχύει και εδω η εξίσωση του υποκεφαλαίου Α της μεθοδολογίας. Ως πηγές δεδομένων χρησιμοποιήθηκαν τα αρχεία του Θεραπευτικού και του Διοικητικού Τομέως.

Βάσει των αρχείων του Θεραπευτικού Τομέως υπολογίσαμε αναλυτικά το σύνολο των θεραπευτικών ωρών ανά τμήμα και δραστηριότητα. Από τα αρχεία του Διοικητικού πήραμε τα δεδομένα ροής των θεραπευομένων, δηλ. τις θεραπευτικές δραστηριότητες ενός εκάστου εξ αυτών για το έτος 1999. Κωδικοποιήσαμε τα διαγράμματα ροής συγκεντρωτικά, ταξινομώντας τους θεραπευομένους ως προς τα διάφορα είδη θεραπειών που ακολούθησαν. Κατόπιν, υπολογίσαμε το σύνολο του κόστους της ψυχοθεραπείας για τον ασθενή, ανά τμήμα και δραστηριότητα.

IV. Αποτελέσματα

Α. Συγκεντρωτικά Οικονομικά Στοιχεία του ΑΨΚ για το έτος 1999

Οι δύο θεραπευτικοί πόλοι του ΑΨΚ, δηλ. η Ομαδική Ανάλυση και η Θεραπευτική Κοινότητα αποφέρουν σχεδόν το ήμισυ των συνολικών εσόδων (44%), ενώ σημαντική πηγή εσόδων αποτελούν και οι Εκπαιδευτικές Δραστηριότητες (27%).

 Όπως φαίνεται στον Πίνακα 7, η κατηγορία της μισθοδοσίας (αμοιβές θερα-πευτών και διοικητικού προσωπικού) είναι η σημαντικότερη στη διαμόρφωση του συνολικού κόστους (63% των συνολικών εξόδων). Χρειάζεται νά σημειωθεί ότι το Διοικητικό Προσωπικό αποτελείται από 8 άτομα πλήρους απασχόλησης και οι αμοιβές του αντιστοιχούν στο 30% των συνολικών εξόδων, ενώ τό Θεραπευτικό Προσωπικό αποτελείται από 68 συνεργάτες όλων των ειδικοτήτων (Πίνακας 5), οι οποίοι είναι όλοι μερικής απασχόλησης (part time) και οι αμοιβές τους αντιστοιχούν στο 33% των εξόδων. Τα έξοδα που αφορούν σε εκπαιδευτικές δραστηριότητες είναι σημαντικά λιγότερα από τα αντίστοιχα έσοδα, καθιστώντας την κατηγορία των εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων την αποδοτικότερη χρηματοοικονομικά λειτουργία του οργανισμού.

Β. Οικονομικά Δεδομένα Χρηματοοικονομικού Κοστους Ψυχοθεραπείας σε Σχέση με τις Πραγματοποιηθείσες Θεραπευτικές Ώρες

 Πίνακας 8 : Αριθμός Πράξεων και Ωρών ανά Θεραπευτική Δραστηριότητα για το Έτος 1999

Α. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Β. ΤΜΗΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΣ-ΖΕΥΓΟΥΣ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΩΝ

Γ. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΕΣ

* Περιλαμβάνει ομαδικές δραστηριότητες (ψυχοδυναμικές και κοινωνικοδυναμικές ομάδες) καθώς επίσης και δυαδικές συναντήσεις με τους θεραπευομένους

ΓΕΝΙΚΟ ΣΥΝΟΛΟ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΩΡΩΝ                                         11.773

 Τό ανωτέρω σύνολο των 11.773 πραγματοποιηθησών θεραπευτικών ωρών κατά το υπό διερεύνηση έτος (1999),αφορά σε 684 θεραπευομένους (μέσος μηνιαίος όρος: 430-460 άτομα), οι οποίοι συμμετείχαν στις ως άνω αναφερθείσες θεραπευτικές δραστηριότητες. Ειρήσθω εν παρόδω, ότι το 66% των ασθενών, συμφώνως προς αναδρομική έρευνα 20 ετών (Τζιότζιου, κ.ά. ¹⁵) ανήκει διαγνωστικά στις λεγόμενες σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές (ψυχώσεις, διαταραχές προσωπικότητας) (Πίνακες 3 & 4).

Στη συνέχεια, τα δεδομένα από τα Φύλλα Κοστολόγησης και Μερισμού   χρησιμοποιήθηκαν προκειμένου να συγκριθει το κόστος κάθε είδους θεραπευτικής δραστηριότητας με τα αντίστοιχα έσοδα. Άλλα είδη θεραπειών έδωσαν θετικό ισοζύγιο (Ομαδική Ανάλυση, Θεραπευτικές Κοινότητες, Ομάδες Γονέων και Παιδιών, Θεραπείες Ζεύγους και Οικογενειών) και άλλα αρνητικό (Δυαδική Ψυχοθεραπεία, Ψυχολογική Αξιολόγηση, Ψυχιατρική Εκτίμηση, Συμβουλευτικές Συναντήσεις).

Πίνακας 9 :Κόστος Θεραπευτικής Ώρας, κατά Μέσο Όρο, για το ΑΨΚ και για τον Ασθενή, για κάθε Τμήμα

Όπως σαφέστατα, φαίνεται στον Πίνακα 9 η συμμετοχή στις  Θεραπευτικές Κοινότητες στοιχίζει πολύ λιγότερο τόσο στον ασθενή, όσο και τον οργανισμό.

 Πίνακας 10 :Κόστος Θεραπευτικής Ώρας, κατά Μέσο Όρο, για το ΑΨΚ  και τον Ασθενή

Η επιχειρησιακή βιωσιμότητα του Θεραπευτικού Τομέως είναι μάλλον οριακή, όπως δείχνει το οριακά θετικό ισοζύγιο μεταξύ του κόστους μίας θεραπευτικής ώρας για τον οργανισμό και εκείνου για τον ασθενή. Και τούτο διότι, σύμφωνα με τις αρχές λειτουργίας του ΑΨΚ και τον μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα του, η τιμολογιακή του πολιτική για τις ψυχοθεραπείες είναι να τις διατηρεί στα χαμηλότερα δυνατά επίπεδα. Αποδεικνύεται ότι οι Εκπαιδευτικές Δραστηριότητες είναι εκείνες που βοηθούν σημαντικά στην οικονομική αυτάρκεια του οργανισμού, καθώς η σύγκριση εσόδων – εξόδων των εκπαιδευτικών δραστηριοτήτων (Πίνακας 6 & 7) δίνει σαφές θετικό αποτέλεσμα.

Ακολούθως, υπολογίσαμε το κόστος της θεραπείας για τον ασθενή στους δύο συνηθέστερους συνδυασμούς θεραπείας, καθώς τόσο η διεθνής πρακτική όσο και η δική μας κλινική εμπειρία επιτάσσει στην θεραπεία των σοβαρά διαταραγμένων ασθενών την πολυπαραγοντική προσέγγιση: Πίνακας 11.

Πίνακας 11 : Παραδείγματα Κόστους, για τον Ασθενή Διαφόρων Συνδυασμών Θεραπείας

* Το ποσόν των 60.000 δρχ αντιστοιχεί στη συμμετοχή του ασθενούς σε 10 ομάδες  της Θ.Κ. εβδομαδιαίως

* * Το ποσόν των 45.000 δρχ. αντιστοιχεί στη συμμετοχή του ασθενούς σε 4 ομάδες της Θ.Κ. εβδομαδιαίως.

 V. Συζήτηση

Συνοψίζοντας τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης, κρίνουμε σκόπιμο να τονίσουμε τα κάτωθι σημεία:

Α. Τή διαπίστωση της επιχειρησιακής βιωσιμότητας και οικονομικής αυτάρκειας του οργανισμού, ο οποίος ακόμη και σε αυτή την ίδια την διοικητική και οικονομική του οργάνωση υιοθετεί την κοινοτική προσέγγιση. Το Δ.Σ. του ΑΨΚ εποπτεύει την οικονομικη λειτουργία και εκπροσωπεί επίσημα τον οργανισμό έναντι τρίτων. Σημειωτέον, ότι απαρτίζεται από ανθρώπους ασχέτους προς τα οικονομικά (στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι επαγγελματίες της ψυχικής υγείας) πλην, όμως, άμεσα ενδιαφερομένων για το έργο και τους σκοπούς του οργανισμού. Μετά από 20 χρόνια λειτουργίας του ΑΨΚ, το Δ.Σ. έκρινε απαραίτητη την διεξαγωγή μίας ευρύτερης οικονομικής μελέτης, μέρος της οποίας αποτελεί η παρούσα εργασία.

Τα ευρήματα της μελέτης όσον αφορά στο οριακά θετικό ισοζύγιο μεταξύ κόστους θεραπευτικής ώρας για τον οργανισμό και για τον ασθενή συνηχούν με τον μη κερδοσκοπικό χαρακτήρα και τους σκοπούς του οργανισμού. Ταυτοχρόνως, εγείρουν προβληματισμούς ως προς την καλύτερη και αποτελεσματικότερη, βάσει των δεδομένων πλέον, επιχειρησιακή διοίκηση του ΑΨΚ, που αφορά κυρίως σε οργανωτικές αλλαγές, π.χ. επέκταση της μηχανοργάνωσης, καλύτερη αξιοποίηση των χώρων, επιλεκτική αλλαγή τιμολόγησης σε συγκεκριμένες δραστηριότητες. Παραμένει, όμως, αδιαμφισβήτητο το γεγονός ότι η μονάδα κατόρθωσε να λειτουργήσει χωρίς καμμία έξωθεν επιχορήγηση, στηριζόμενη αποκλειστικά σε όσους χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες της (θεραπευομένους και εκπαιδευομένους), διατηρώντας το κόστος της ψυχοθεραπείας όσο χαμηλότερα είναι δυνατόν.

Β. Την επιβεβαίωση των καταστατικών αρχών λειτουργίας του ΑΨΚ, ήτοι:

1. Καλές συνθήκες εργασίας για τα μέλη του προσωπικού: Το 63% των εξόδων μοιράζεται σχεδόν ισομερώς στις αμοιβές του διοικητικού ( 8 άτομα) και του θεραπευτικού προσωπικού (68 άτομα). Στο σημείο αυτό χρειάζεται να διευκρινί-σουμε ότι οι αμοιβές του διοικητικού προσωπικού είναι στα επίπεδα που καθορίζει η τρέχουσα αγορά ενώ αντιθέτως εκείνες των θεραπευτών είναι αρκετά χαμηλές, ήτοι 2.000 δρχ. ανά ώρα. Η συγκεκριμένη αμοιβή είναι ίδια για όλους ανεξαιρέτως τους συνεργάτες, αδιακρίτως επαγγελματικής προέλευσης και προηγούμενης εμπειρίας *. Το θεραπευτικό προσωπικό του οργανισμού αποτελείται από επαγγελματίες όλων των ειδικοτήτων (Πίνακας 5) οι οποίοι πέραν της βασικής τους ιδιότητας έχουν εξειδικευθεί είτε στην Ψυχοθεραπεία (Ομαδική Ανάλυση, Ψυχόδραμα-Κοινωνικο-θεραπεία, Θεραπεία Οικογένειας) είτε στην Ψυχολογική Αξιολόγηση στα αντίστοιχα εκπαιδευτικά ινστιτούτα. Η συνεργασία όλων ανεξαιρέτως των θεραπευτών με το ΑΨΚ είναι μερικής απασχόλησης (part time). Οι συνεργάτες, πάντως, εξασφα-λίζουν τα «αναγκαία προς το ζην» μέ την εργασία τους σε άλλους οργανισμούς (δημόσιους ή ιδιωτικούς) ή/και μέσω της ιδιωτικής τους πρακτικής. Προφανώς, λοιπόν, δεν είναι οικονομικό ή βιοποριστικό το κίνητρο των θεραπευτών, οι οποίοι έχουν ενστερνισθεί αυτοβούλως τους σκοπούς του οργανισμού, γνωρίζοντας ότι το ύψος της δικής τους αμοιβής συμβάλει στή διατήρηση του χαμηλού κόστους της ψυχοθεραπείας για τον ασθενή, συμφώνως προς τους σκοπούς τούς οργανισμού. Φαίνεται ότι η οικονομική αμοιβή έχει δευτερεύουσα σημασία και πιθανόν προέχει η ικανοποίηση που προέρχεται τόσο από την ποιότητα των παρεχομένων υπηρεσιών όσο και από τη συνεργασία μεταξύ των μελών του προσωπικού.
2. Απομυθοποίηση της επικινδυνότητας των ψυχικά ασθενών, αφαίρεση του στίγματος και των δευτερογενών ωφελημάτων που προκύπτουν από την ασθένεια, κυρίως μέσω της ψυχοθεραπείας σε ημερήσια βάση.
3. Εφαρμογή της ψυχοθεραπείας, ως κύριας θεραπευτικής προσέγγισης, σε όλες τις διαγνωστικές κατηγορίες (ψυχωσικοί, σοβαρές διαταραχές προσωπικότη-τας κ.ά.). Οι δύο θεραπευτικοί πόλοι του ΑΨΚ, η Ομαδική Ανάλυση και η Θεραπευτική Κοινότητα αποφέρουν σχεδόν το ήμισυ των πραγματοποιηθέντων εσόδων, στοιχείο που αποδεικνύει ότι δεν αποτελούν απλώς το θεωρητικό υπόβαθρο του οργανισμού, αλλά εφαρμόζονται ευρέως και στην κλινική πράξη. Επιπλέον, η κοστολόγηση της ψυχοθεραπείας ευνοεί τη θεραπεία σε ομάδες, καθώς το κόστος θεραπείας για τον θεραπευόμενο μειώνεται αισθητά από την Δυαδικη Ψυχοθεραπεία στην Ομαδική Ψυχοθεραπεία (Ομαδική Ανάλυση και Θεραπευτικές Κοινότητες).
4. Λελογισμένη χρήση φαρμάκων: παρατηρούμε ότι δεν εμφανίζονται έξοδα του οργανισμού για φάρμακα, καθώς αυτά είναι μηδαμινά, και η μονάδα διατηρεί μόνο τα αναγκαία για περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης (πρώτες βοήθειες κ.α.). Αυτό σε καμμία περίπτωση δεν σημαίνει ότι δεν συστήνεται φαρμακοθεραπεία όπου αυτό απαιτείται. Σύμφωνα με τους Τζιότζιου κ.ά. ¹⁵, στο 82,4% των θεραπευομένων στην Ψυχοθεραπευτική Κοινότητα του ΑΨΚ μεταξύ των ετών 1980-1999, χορηγείται και φαρμακοθεραπεία, κυρίως στα αρχικά στάδια της θεραπείας. Πρέπει να τονισθεί ότι η συνταγογραφία γιά τους ασθενείς, που χρήζουν φαρμακευτικής αγωγής, δεν ξεπερνά συνήθως τα δύο σκευάσματα, τά οποία προμηθεύονται εκτός οργανισμού, επιβαρυνόμενοι οι ίδιοι ή η ασφάλειά τους.
5. Κατάρριψη του μύθου ότι η ψυχοθεραπεία είναι ακριβή και απευθύνεται σε ολίγους. Αντιθέτως, μπορεί να είναι ευπρόσιτη σε όλες τις κοινωνικές τάξεις: ιδιαίτερα χαμηλή αποβαίνει η τιμολογιακή πολιτική του οργανισμού για τους σοβαρά διαταραγμένους ασθενείς, οι οποίοι χρήζουν εντατικής και συνδυασμένης θεραπείας (Πολυπαραγοντική Προσέγγιση). Φαίνεται ότι το κόστος θεραπείας σε έναν τέτοιο ασθενή υποδιπλασιάζεται έναντι του κόστους για κάποιον με μικρότερες θεραπευτικές ανάγκες. Η ίδια οικονομική πολιτική εφαρμόζεται στις Θ.Κ.: όσο περισσότερες ομάδες έχει κανείς τόσο λιγότερο του κοστίζει η θεραπευτική ώρα.

Γ. Όσον αφορά στη σύγκριση των στοιχείων που προέκυψαν από την παρούσα μελέτη με άλλες μονάδες παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην Ελλάδα, τούτο δεν κατέστη δυνατόν λόγω της έλλειψης αναλόγων εγχωρίων ερευνών. Η διαπίστωση αυτή ισχύει ως ένα βαθμό και διεθνώς. Πράγματι, οι Evers et al ¹⁷ κατέγραψαν στη διαθέσιμη διεθνή βιβλιογραφία μέχρι το 1997, μόνον 127 δημοσιεύσεις με θέμα την οικονομική αξιολόγηση των ψυχιατρικών παρεμβάσεων. Η πλειοψηφία των μελετών (62%) προέρχεται από τις ΗΠΑ. Ένα ποσοστό 11% έγιναν στη Μ. Βρετανία και 7% στον Καναδά. Η ανωτέρω έλλειψη, πιθανόν σχετίζεται με το γεγονός ότι παλαιότερα αρκούσε η διερεύνηση της αποτελε-σματικότητας μίας μεθόδου. Αντιθέτως, τα τελευταία χρόνια ο περιορισμός των πόρων ωθεί επιτακτικά και προς τη διερεύνηση του κόστους. Ελπίζουμε ότι η παρούσα εργασία θα δώσει το ερέθισμα και σε άλλους ερευνητές να μελετήσουν τα οικονομικά της μονάδας τους.

Επιπλέον, καθώς η παρούσα έρευνα συνεχίζεται, αποτελεί άμεση επιδίωξή μας ο ακριβής υπολογισμός του πηλίκου κόστους/ αποτελέσματος, δηλ. η συσχέτιση του κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών με την έκβαση της θεραπείας των θεραπευομένων κατά το υπό διερεύνηση χρονικό διάστημα (έτος 1999).  Η αξιο-λόγηση της έκβασης της θεραπείας των θεραπευομένων κατά το έτος της έρευνας (684 άτομα) δεν είναι δυνατόν να γίνει, αν δεν παρέλθει ικανό χρονικό διαστημα προκειμένου να αξιολογηθουν με έγκυρο τρόπο τα θεραπευτικά αποτελέσματα.

Τά αποτελέσματα της διεξαχθείσης οικονομικής αξιολόγησης επιβεβαίωσαν την τήρηση των αρχών λειτουργίας του οργανισμού, που θέτουν σε δεύτερη μοίρα την οικονομική πλευρά της ψυχοθεραπείας και ως προς το χρηματικό σκέλος και ως προς το σκέλος της επιλογής του πλέον συμφέροντος για τον ασθενή, σχεδιασμού. Η θεραπευτική προσέγγιση και στρατηγική που εφαρμόζεται στο ΑΨΚ μειώνει σοβαρά, όπως δείχνει η παρούσα μελέτη, το συνολικό κόστος της ψυχοθεραπείας, πέραν του ότι, βάσει των καταστατικών αρχών, ουδείς ασθενής στερείται της θεραπείας του εαν έχει οικονομικά προβλήματα. Υπενθυμίζουμε, ότι αν ο οργανι-σμός δεν είχε έσοδα από τις εκπαιδευτικές δραστηριότητες τότε το συνολικό οικονομικό αποτέλεσμα θα ήταν οριακό ή πιθανόν και αρνητικό.

Σύμφωνα με τον Ι.Κ.Τσέγκο ^12,18 το ΑΨΚ είναι μία θεραπευτική μονάδα που ανήκει στους ενδιάμεσους θεσμούς και η οποία από πλευράς μεγέθους, διοικητικής οργάνωσης και οικονομικού κόστους, κατατάσσεται μεταξύ κατοικίας και μεγάλου νοσοκομείου. Είναι αποτέλεσμα των προβληματισμών των τελευταίων ετών, κυρίως για την αντιμετώπιση παθολογικών φαινομένων που σχετίζονται περισσότερο με την ιδιάζουσα ψυχοπαθολογία του ρόλου του αρρώστου και των συνεπειών του ιδρυματισμού και λιγότερο με την ασθένεια ή τη διαταραχή αυτή καθεαυτή. Κατ’ αυτόν τον τρόπο, ο ενδιάμεσος θεσμός με την οποιαδήποτε μορφή του ή ονομασία  έχει σκοπό να ελαχιστοποιήσει τις κοινωνικές, κυρίως – πραγματικές ή φανταστικές – διαστάσεις που πήρε ένα διαταρακτικό συμβάν, είτε  εξαιτίας των επιδράσεων του οικογενειακού θεσμού, είτε εξαιτίας των επιδράσεων που προήλθαν από τη θεραπευτική διαδικασία που υπέστη το άτομο, μέσα σε ένα μεγάλο θεραπευτικό θεσμό, όπως είναι το νοσοκομείο και όπου συνήθως προσβάλλεται από τον ιδρυματισμό, από τον οποίο, άλλωστε, δεν είναι αλώβητο και το προσωπικό. Είναι, λοιπόν, η σημερινή παθολογία της οικογένειας και των μεγάλων θεσμών που οδηγούν στην επιλογή της θεραπείας σε ενδιάμεσους θεσμούς, όπως ο υπό μελέτη οργανισμός.

Εν κατακλείδι, φαίνεται ότι η ψυχοθεραπεία σήμερα μπορεί να είναι πολύ περισσότερο προσιτή στον ασθενή ακόμη και βάσει χρηματοοικονομικών όρων. Κυρίως, όμως, χρειάζεται κανείς συνυπολογίσει: α) τα δευτερογενή ωφελήματα που προκύπτουν από τη θεραπεία σε ημερήσια βάση (συνέχεια ή γρήγορη επάνοδος του ασθενούς στις δραστηριότητές του: εργασία, οικογένεια, όχι απομόνωση από το οικογενειακό και φιλικό περιβάλλον, μείωση του στίγματος και των συνεπειών του ιδρυματισμού) και β) τα θεραπευτικά αποτελέσματα, τα οποία άλλες ερευνητικές εργασίες έχουν μελετήσει (^15,19,20) και παρουσιάζονται ιδιαιτέρως ενθαρρυντικά. Ενδεικτικά αναφέρονται στον Πίνακα 12 ορισμένα από τα αποτελέσματα πρόσφατης έρευνας με θέμα τά χαρακτηριστικά και την έκβαση της θεραπείας των θεραπευομένων στην Ψυχοθεραπευτική Κοινότητα του ΑΨΚ (Τζιότζιου,κ.ά. ¹⁵).

Τα ανωτέρω στοιχεία, και πάνω απ’ όλα, τά όσα οι ίδιοι οι ασθενείς έχουν αξιολογήσει, έμπρακτα επιβεβαιώνουν την αναγκαιότητητα στροφής των υπηρεσιών ψυχικής υγείας σε κοινοτικές προσεγγίσεις.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Rice D.P., Kelman S., Miller L.S., The economic burden of mental illness.  Hosp Community Psychiatry 1992, 43:1227- 1232 .
2. Dao T.D. Cost benefit and cost effectiveness analysis of drug therapy. American J Hosp Pharm 1985, 42:791- 802.
3. Drummond M., Stoddart G., Torrance G. Methods for the economic evaluation on health care programs.Oxford University Press, Oxford, 1987.
4. Patel M. , Mottaz A., Blanc T. , Schenker L. Study of cost by type of diagnosis on Switzerland. Health Policy 1988 , 9:167- 175.
5. Alien, R. Policy implications of recent hospital competition studies.  Journal of Health Economics 1992, 2 (3):347-50.
6. Abel-Smith B. et al. Choices in health policy. An agenda for the European Union. Cambridge: LSE and the Office for the Official Publications of the European Communities,1995.
7. Δερβένης Χ., Πολύζος Ν. Μελέτη-πρόταση για την οργάνωση-διοίκηση του ΕΣΥ και την ανάπτυξη του ιατρικού δυναμικού. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας, Αθήνα, 1995.
8. Πολύζος Ν., Μπαρδής Β., Μπαρτσώκας Δ., Πιερράκος Γ., Οικονομική και λειτουργική αξιολόγηση του Ανοικτού Ψυχοθεραπευτικού Κέντρου. ΑΨΚ, Αθήνα, 2000 (υπό έκδοση).
9. Κωστόπουλος Χ. Οικονομική ανάλυση του κόστους των θεραπευτικών υπηρεσιών του Ανοικτού Ψυχοθεραπευτικού Κέντρου. Διπλωματική Διατριβή. Ινστιτούτο Ψυχοδράματος-Κοινωνικοθεραπείας, ΑΨΚ, Αθήνα, 2000.
10. Karapostoli N., Costopoulos C., Polyzos N., Bardis V., Bartsokas D., Pierrakos G., Tsegos I.K. The cost of psychotherapy provided by a day care unit. Paper presented at the 12^th European Symposium in Group Analysis “The economy of the group” , Bologna, 2002 (Abstrct Book:50)
11. Tsegos I.K. Training. Establishing a professional identity. In: Campling P.,  Haigh R. (eds): Therapeutic communities. past, present and future. Jessica Kingsley Publishers, London and Philadelphia, 1999:189-206.
12. Τσέγκος  Ι.Κ. Οι μεταμφιέσεις του ψυχοθεραπευτού. Εκδόσεις  Στιγμή, Αθήνα, 2002.
13. Tsegos, I.K. The necessity of an enemy. Heidelberg, Proceedings of the 9^th European Symposium in Group Analysis, 1993:402-411.
14. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. American Psychiatric Association. Washington D.C., 1994.
15. Tziotziou A., Katsouri I., Livas D., Athitakis M. , Markezinis M. Tsegos I.K. Research study of the characteristics of the patients in a Daily Psychotherapeutic Community (1980-1999). OPC, 2002. Accepted for publication in the International Journal of Therapeutic Communities (2003).
16. Tsegos I.K. A Greek model of supevision: the matrix as supervisor-a version of peer supervision at IGA (Athens). In: Sharpe M. (ed) The third eye. Routledge. London & New York, 1995:116-129.
17. Evers S.M., Ament, J.H.A., Costs of Schizophrenia in the Netherlands. Schizophrenia Bull 1995, 21(1): 141-153.
18. Τσέγκος Ι.Κ.  Οι ακροφιλικές τάσεις των ενδιάμεσων θεσμών. Ανακοίνωση στό 11^ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ψυχιατρικής, Αθήνα, 1987 (Βιβλίο Περιλήψεων: 173).
19. Tsegos I.K, Economou K., Terlidou Ch., Piperya I., Voyatzaki Z. The evaluation of group analytic outcome through the use of psychologiacal tests. Paper presented at the 5^th European Conference on Psychological Assesment, Patras, 1995 (Book of Abstracts: 155).
20. Κακίτσης, Π. Αξιολόγηση της Ομαδικοαναλυτικής Ψυχοθεραπείας. Διπλωματική Διατριβή. Ινστιτούτο Διαγνωστικής Ψυχολογίας, ΑΨΚ., Αθήνα, 2000.

• Αξίζει να σημειωθεί ότι όλοι οι συνεργάτες αμοίβονται αναλόγως των ωρών που διαθέτουν μηνιαίως (παροχή υπηρεσιών), γεγονός πού σημαίνει ότι δέν αμοίβονται για τις περιόδους των διακοπών (αντί των 14 μισθών ετησίως, που αποτελεί τη συνήθη πρακτική στο χώρο εργασίας, συνήθως το θεραπευτικό προσωπικό αμοίβεται γιά 10 μήνες). Έτσι, δυνητικά, νεώτεροι συνάδελφοι συχνά αμοίβονται περισσότερο από παλαιοτέρους, αν προσφέρουν περισσότερες ώρες.